UNIONE DEI COMUNI DEL FRIGNANO
MODENA
						     Al Comune
Ufficio _____________________________________
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Al(1) _______________________________________
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OGGETTO: 	Impianto di ascensore/montacarichi, in servizio privato, posto in _____________________ ____________________________________________________________________________Marca __________________ categoria _______________ matricola n. ________________.
	Comunicazione di modifiche costruttive.

Io sottoscritt___ __________________________________________________________________________
nat___ a _______________________________________________________ il ______________________,
residente in ___________________________________ via _____________________________ n. _______,
nella mia qualità di(2) ______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________,
C.F. ____________________________________, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 12, comma 4, del D.P.R. 30 aprile 1999, n. 162, articolo così come sostituito dal comma 1 dell’art. 5, del D.P.R. 5 ottobre 2010, n. 214 e art. 1 del D.P.R. 19 gennaio 2015, n. 8
C O M U N I C O
che all'impianto in oggetto sono state apportate le seguenti modifiche costruttive, di cui all'art. 2, comma 1, lettera m) del D.P.R. n. 162/1999, articolo così sostituito dal comma 1 dell’art. 3, del D.P.R. 5 ottobre 2010, n. 214:(3)
_ 	cambiamento della velocità:
	___________________________________________________________________________________
_ 	cambiamento della portata:
	___________________________________________________________________________________
_ 	cambiamento della corsa:
	___________________________________________________________________________________
_ 	cambiamento del tipo di azionamento:
	___________________________________________________________________________________
	___________________________________________________________________________________
	___________________________________________________________________________________
_ 	sostituzione di:
	_ sostituzione del macchinario   _ del supporto del carico con la sua intelaiatura   _ del quadro elettrico _ del gruppo cilindro-pistone   _ delle porte di piano   _ delle difese del vano e di altri componenti principali   _ ______________________________________________________________

Alla presente allega:
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Data ____________________ 
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 								           FIRMA

(1) 	Indirizzare al soggetto competente per l'effettuazione delle verifiche periodiche.
(2) 	Specificare: “legale rappresentante” “amministratore” od altra qualità, precisando, se del caso, la persona giuridica rappresentata e la sua sede legale.
(3) 	Contrassegnare con "X" i casi che ricorrono, completandoli con i dati nuovi.