COMUNE DI FANANO		
	PROVINCIA DI MODENA		

	RICHIESTA AUTORIZZAZIONE PAESAGGISTICA ORDINARIA
Art.146 del D.LGS. 22 gennaio 2004, n.42	N.		
	RICHIESTA AUTORIZZAZIONE PAESAGGISTICA EX-POST
Art.146, del D.LGS. 22 gennaio 2004, n.42	N.		
	ACCERTAMENTO DI COMPATIBILITA’ PAESAGGISTICA
Art.167, co. 4,  del D.LGS. 22 gennaio 2004, n.42	N.		

VERIFICA PROCEDIBILITA’	PROTOCOLLO GENERALE	Marca da bollo da
Euro 16,00	

DATA ………….…………..…

L’ADDETTO …………………			

IL/LA SOTTOSCRITTO/A	    	In qualità di referente per la pratica	

  PERSONA FISICA	C.F.	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

nato/a a	     	il	     	
residente in	     	
via/piazza/fraz.	     	n.	     	
@mail / PEC	     	Tel.	     	fax	     	

IL/LA SOTTOSCRITTO/A	     	

  PERSONA GIURIDICA	P. IVA	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

Nella sua qualità di rappresentante della ditta        	
con sede in	     	
via/piazza/fraz.	     	n.	     	
@mail / PEC	     	Tel.	     	fax	     	

in qualità di 
 proprietario	  avente titolo (specificare)      	

CHIEDE IL RILASCIO DI

 AUTORIZZAZIONE PAESAGGISTICA ai sensi dell’art.146 del D.Lgs. 42/2004 e s.m.

 AUTORIZZAZIONE PAESAGGISTICA EX-POST ai sensi dell’art.146, del D.Lgs. 42/2004 per:
      Lavori realizzati in data antecedente all’apposizione del vincolo 
       Lavori realizzati in data antecedente al all’entrata in vigore del D.Lgs. 24 Marzo  2006 n. 157
 ACCERTAMENTO DI COMPATIBILITA’ PAESAGGISTICA, ex art.167, co. 4, del D.Lgs. 42/2004 e s.m., per:
      Lavori realizzati in assenza o in difformità dall’autorizzazione paesaggistica che non hanno determinato creazione di superfici utili, o volumi, ovvero aumento di quelli legittimamente realizzati
      Lavori realizzati con l’impiego di materiali in difformità dall’autorizzazione paesaggistica
      Lavori configurabili come interventi di manutenzione ordinaria o manutenzione straordinaria

Per le opere di seguito descritte:      	

Da effettuarsi/effettuate nell’immobile ubicato in 
Località      	Via       	n.	     	
	
Identificazione catastale	Foglio        	Mappale/i         	Sub       	
	
In quanto la Zona è tutelata per Legge ai sensi dell’art.142 D.Lgs. 42/2004 Comma 1 lettera:
	 c) i fiumi, i torrenti, i corsi d'acqua iscritti negli elenchi approvati  con regio decreto 11.12.1933, n. 1775, e le relative sponde o piedi degli argini per una fascia di 150 metri ciascuna;
 d) le montagne per la parte eccedente 1.200 m.s.l.m.;
 f) i territori ricompresi nel Parco Regionale dell’Alto Appennino Modenese; 
 g) i territori coperti da foreste e da boschi; 
 h) le zone gravate da usi civici; 	

 	nell’ambito del procedimento di rilascio del Permesso di Costruire
 	nell’ambito del procedimento di rilascio del Permesso di Costruire in accertamento di conformità
 	nell’ambito del procedimento di    PAS          SCIA             CILA           SCIA   in sanatoria
in conformità agli elaborati redatti dal tecnico abilitato ed incaricato :

Dati del professionista incaricato	Cognome e Nome  o ragione sociale
     	P.Iva/Codice Fiscale
     	Ordine o collegio e n. iscrizione
     	
	Nato il
     	A
     	
	Residente a
     	Via e n.civ.
     	
	Studio professionale in
     	Via e n.civ.
     	
	e-mail
     	Tel.
     	Fax
     	

A TAL FINE DICHIARA

in applicazione dell’art. 47 del DPR 28/12/2000 n°445 e consapevole della responsabilità penale, in caso di falsità in atti e dichiarazione mendace, ai sensi degli articoli 48 e 76 del DPR 28/12/2000 n°445

	che l’intervento in progetto è conforme alla disciplina urbanistica ed edilizia vigente

	che l’unità immobiliare è stata interessata a suo tempo dai seguenti titoli abilitativi:
     	
	che la presente domanda apporta modifiche alla precedente autorizzazione paesaggistica n.       del      ;
	che la presente domanda è volta ad ACCERTARE LA COMPATIBILITA’ PAESAGGISTICA per modifiche alla precedente autorizzazione paesaggistica n.        del       ;
	che la presente domanda è volta ad ACCERTARE LA COMPATIBILITA’ PAESAGGISTICA per opere eseguite in assenza di autorizzazione paesaggistica;
	che è stato richiesto il parere preventivo alla Commissione per la Qualità Architettonica e per il Paesaggio, rilasciato in data       con n.      ;

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ALLEGA, ALLA PRESENTE ISTANZA, Relazione paesaggistica relativaMENTE alle opere progettate / ESEGUITE, con particolare riguardo al contesto dei luoghi interessati dall’intervento.
	La relazione paesaggistica E’ STATA redatta secondo i criteri definiti ai punti 2 e 3 dell’allegato al DPCM 12.12.2005.
	LA RELAZIONE PAESAGGISTICA SEMPLIFICATA E’ STATA REDATTA IN CONFORMITA’ AL FAC SIMILE DELLA “Scheda per la presentazione della richiesta di autorizzazione paesaggistica per le opere il cui impatto paesaggistico è valutato mediante una documentazione semplificata”, ALLEGATA AL DPCM 12.12.2005;
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Si allega inoltre
	Estratto di PRG con indicazione dell’immobile oggetto di intervento e dell’area sottoposta a vincolo
	Estratto di mappa catastale con indicazione dell’immobile oggetto di intervento
	Autocertificazione in merito alla data di realizzazione delle opere 
	     
	     
	     

Spazio per ulteriori precisazioni/note descrittive:
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N.B.  Tutta la documentazione in allegato, va prodotta in 3 COPIE, FIRMATE IN ORIGINALE sia dal richiedente sia dal progettista.

Fanano,      

IL PROGETTISTA						IL RICHIEDENTE

_____________________________				_____________________________
     timbro e firma

Ai sensi dell’art. 38, co. 3, del DPR n. 445/2000, alla presente si allegano le fotocopie dei documenti di identità, in corso di validità, dei sottoscrittori.

Con la firma della presente i soggetti interessati autorizzano il Comune di Fanano a raccogliere e trattare, per fini strettamente connessi a compiti istituzionali, i dati personali, limitatamente a quanto necessario per rispondere alla richiesta in oggetto, in osservanza del Codice in materia di protezione dei dati personali, D.Lgs 196/2003.

Dati di altro soggetto interessato nel procedimento e firma per cointestazione dell’istanza

Il/La sottoscritto/a - Cognome e Nome	     	
	
nato a 	     	il	     	

residente a	     	via	     	n.	     	

codice fiscale	     	tel.	     	

In qualità di	 comproprietario       detentore       amministratore cond.             	

Data		Firma		

Dati di altro soggetto interessato nel procedimento e firma per cointestazione dell’istanza

Il/La sottoscritto/a - Cognome e Nome	     	
	
nato a 	     	il	     	

residente a	     	via	     	n.	     	

codice fiscale	     	tel.	     	

In qualità di	 comproprietario       detentore       amministratore cond.             	

Data		Firma		

Dati di altro soggetto interessato nel procedimento e firma per cointestazione dell’istanza

Il/La sottoscritto/a - Cognome e Nome	     	
	
nato a 	     	il	     	

residente a	     	via	     	n.	     	

codice fiscale	     	tel.	     	

In qualità di	 comproprietario       detentore       amministratore cond.             	

Data		Firma		

Dati di altro soggetto interessato nel procedimento e firma per cointestazione dell’istanza

Il/La sottoscritto/a - Cognome e Nome	     	
	
nato a 	     	il	     	

residente a	     	via	     	n.	     	

codice fiscale	     	tel.	     	

In qualità di	 comproprietario       detentore       amministratore cond.             	

Data		Firma		

Ai sensi dell’art. 38, co. 3, del DPR n. 445/2000, alla presente si allegano le fotocopie dei documenti di identità, in corso di validità, dei sottoscrittori.

Con la firma della presente i soggetti interessati autorizzano il Comune di Fanano a raccogliere e trattare, per fini strettamente connessi a compiti istituzionali, i dati personali, limitatamente a quanto necessario per rispondere alla richiesta in oggetto, in osservanza del Codice in materia di protezione dei dati personali, D.Lgs 196/2003.